Ako si vybaviť operáciu v zahraničí: Kedy vám ju poisťovňa preplatí a ako o ňu požiadať

Ak sa vám bolesti stupňujú, je tu ďalšia možnosť – operácia v zahraničí. Poradíme vám, kto a kedy ju môže využiť.

Na totálnu endoprotézu kolenného alebo bedrového kĺbu čakajú u nás pacienti v priemere deväť mesiacov. Vyplýva to z aktuálnej analýzy čakacích dôb Health Policy Institute (Stredoeurópsky inštitút pre zdravotnú politiku). Podľa Romana Mužika a Angeliky Szalayovej, ktorí sú autormi spomínanej analýzy, bolo takto pred rokom v apríli na čakacích listinách všetkých poisťovní 10 611 poistencov! Dlhodobo pritom najviac pacientov čaká na operáciu kolenného (3 036) a bedrového (2 721) kĺbu, sivého zákalu (2 580) a viaceré ochorenia súvisiace s kardiovaskulárnym systémom. Pritom podľa najnovšej európskej legislatívy by pacienti mohli za určitých okolností absolvovať skorší zákrok v zahraničí aj s úhradou nákladov od svojej poisťovne.

V prvom rade si nemýľte vyslovene estetické zákroky s vážnymi zdravotnými problémami! Kým prvé spomínané si v plnej výške hradí pacient sám, pri neúmernom čakaní na nevyhnutú operáciu môžete túto absolvovať v zahraničí a zdravotná poisťovňa vám ju preplatí do výšky, v akej ju uhradí slovenskej nemocnici. Prípadný rozdiel je na pacientovi, ktorý musí byť najskôr na daný zákrok indikovaný, aby vôbec mohol o operáciu v zahraničí požiadať.

„V prípade zákrokov so zdravotnou indikáciou môže pacient využiť princípy najnovšej legislatívy Európskej únie. Jej smernica, ktorá je implementovaná aj do slovenského zákona o zdravotnom poistení, upravuje podmienky cezhraničnej zdravotnej starostlivosti,“ vysvetľuje Jitka Kellnerová, riaditeľka brnianskej SurGal Clinic. „Slovenský občan má teda právo absolvovať realizáciu plánovanej zdravotnej starostlivosti v inej krajine Európskej únie. Tento postup si však striktne vyžaduje schválenie domovskou zdravotnou poisťovňou vopred,“ upozorňuje.

Cezhraničnú zdravotnú starostlivosť pritom musíte poskytovateľovi zdravotných služieb iného členského štátu EÚ uhradiť priamo. Následne požiadate svoju zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov. To by malo prebehnúť najneskôr do troch mesiacov od ukončenia poskytovania cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

Naša legislatíva síce zatiaľ neudáva konkrétne časové vymedzenie pridlhého čakania na operáciu, no pravdou je, že „čakačky“ na operácie bývajú pri niektorých diagnózach pre pacienta často až nekonečne dlhé. V prípade výkonov, na ktoré sa vedie čakacia listina, môžete požiadať o poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ, ak vám táto nebola poskytnutá do 12 mesiacov odo dňa zaradenia na čakaciu listinu. Potom už záleží na vyjadrení komisie zdravotnej poisťovne.

„Ak sa rozhodnete pre operáciu na zahraničnej klinike, je potrebné vyplniť kontaktný formulár. Toho sa ujme manažér oddelenia zahraničných klientov a začne posudzovať vhodnosť pacienta na zákrok. Až keď je pacient na zákrok medicínsky schválený, prichádza na rad administratíva,“ vysvetľuje J. Kellnerová. „Pri vybavovaní žiadosti je nevyhnutná súčinnosť zdravotníckeho zariadenia. Musí vo formulároch poisťovne vyplniť rôzne detaily o sebe i operácii.“ Takmer všetky podklady za vás pritom vyplní nemocnica. Vy musíte listiny podpísať a doručiť svojej poisťovni.

Zdravotná poisťovňa nemôže odmietnuť udelenie predchádzajúceho súhlasu, ak:

a) požadovaná liečba sa na Slovensku nevykonáva

b) boli vyčerpané všetky možnosti liečby na Slovensku a od liečby v inom členskom štáte sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu alebo zabránenie jeho zhoršenia

c) pacient má bydlisko v inom členskom štáte EÚ a chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala na Slovensku, v mieste tohto bydliska

d) ochorenie si vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia, ktoré nie sú dostupné na Slovensku

e) zdravotnú starostlivosť nie je možné poskytnúť na Slovensku v lehote, ktorá je opodstatnená z lekárskeho hľadiska na základe objektívneho lekárskeho posúdenia zdravotného stavu pacienta, anamnézy a pravdepodobného vývoja pacientovho ochorenia, stupňa bolesti, ktorou pacient trpí, alebo povahy jeho zdravotného postihnutia v čase podania žiadosti o predchádzajúci súhlas.

...na čakaciu listinu sa dostávajú pacienti s indikovanou zdravotnou starostlivosťou, ktorú nie je možné poskytnúť ihneď z finančných, kapacitných alebo iných dôvodov?

... čakacia lehota označuje čas medzi zaradením pacienta na čakaciu listinu a jeho vyradením, v elektívnej zdravotnej starostlivosti to vo všeobecnosti znamená čas medzi schválením a realizáciou zákroku?

... zdravotné poisťovne sú podľa zákona a príslušnej vyhlášky povinné viesť čakacie zoznamy pre vybrané choroby, ktoré si vyžadujú operačný alebo invazívny výkon?

... v apríli 2013 čakalo na čakacích listinách vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni (VšZP) 7 778 (73,3 %), v zdravotnej poisťovni Dôvera 2 709 (25,5 %), v Union poisťovni 124 (1,2 %) pacientov?